城镇居民在定点医院住院医疗发生的符合城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录（以下统称报销范围）的医疗费用，按照规定标准予以报销。

城镇居民基本医疗保险报销范围，按照城镇职工基本医疗保险报销范围以及补充增加的儿童用药、儿科诊疗项目和医疗服务设施目录执行。

在一个年度内，学生、儿童发生的18万元以下的下列医疗费，其他城镇居民发生的10万元以下的下列医疗费，按规定标准报销：

（一）住院治疗的医疗费用；

（二）急诊留观并转入住院治疗前7日内的医疗费用；

（三）符合城镇居民门诊特殊病种规定的医疗费用；（津政发[2007]64号）

2、报销标准及比例是什么？

在一个年度内，学生、儿童发生的18万元以下的住院医疗费，其他城镇居民发生的10万元以下的住院医疗费，按照下列标准报销：

（一）在三级医院住院发生的医疗费用，起付标准为500元，报销比例为50％；

（二）在二级医院住院发生的医疗费用，起付标准为300元，报销比例为55％；

（三）在一级医院（社区卫生服务中心）住院发生的医疗费用，报销比例为60％。

学生、儿童住院治疗发生的医疗费报销比例在上述各级医院报销比例的基础上增加5个百分点；70周岁以上老年人住院治疗发生的医疗费报销比例，在上述二级和一级医院（社区卫生服务中心）报销比例的基础上增加5个百分点。

城镇居民在一个年度内住院治疗2次以上的，从第二次住院治疗起，不再收取起付标准的费用。（津政发[2007]64号）

参保人员因病需办理家庭病床治疗的，报销比例按城镇居民住院治疗报销标准执行；全年家庭病床治疗时间累计不得超过90天；参保人员应当选择具备我市城镇职工家庭病床治疗资格的一级医院（社区卫生服务中心）进行家庭病床治疗。（津劳社局发[2007]130号）

4、什么病种可以办理家庭病床？

60周岁以上参保居民患有糖尿病冠心病严重合并症、脑血管意外及其后遗症、慢性肾病、肝硬化伴腹水或者有其他严重合并症、恶性肿瘤晚期伴其他系统疾病、脑血管病导致偏瘫的。可以到一级医院办理家床。（城镇居民医疗保险培训提纲）

城居医保共有12种病列入门特病，一是目前城职医保的门特病种(Ⅰ类门特病种：肾透析治疗，肾移植术后抗排异治疗，癌症的放疗、化疗、镇痛治疗，肝移植术后抗排异、血友病。Ⅱ类门特病种：糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病。)另外专门确定了3类未成年人门特病种，包括①癫痫；②再生障碍性贫血；③慢性血小扳减少性紫癜。（城镇居民医疗保险培训提纲）。

①、参保人员因治疗需要转外地住院。需要由本市劳动保障行政部门、卫生行政部门共同指定的本市转诊转院责任医院开具证明，经批转后方可转出，并相应提高转诊转院人员5%的医疗费用自负比例。

②、临时外出的参保人员。参保人员临时外出的，因急症住院的，需在当地县级以上医院就医。并于一周内向参保所在地社保经办机构备案。医疗费用先由本人垫付。由街、镇劳动保障服务中心报经办机构予以报销。因门诊特殊病在外地就医的，不予支付。（城镇居民医疗保险培训提纲）

（一）普通门诊医疗费用；

（二）在非定点医院住院费用；

（三）不属于城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录支付范围内的费用；

（四）因无证驾驶或驾驶证被暂扣期间驾驶车辆、驾驶无效牌证车辆、酒后驾驶肇事而发生的医疗费用和打架斗殴、吸食或注射毒品以及犯罪所发生的医疗费用；

（五）自杀、自残所发生的医疗费用；

（六）在境外和国外发生的医疗费用；

（七）因医疗事故和其他责任事故造成伤害和后遗症的医疗费用；

（八）国家和本市规定不予支付的其他费用。

截止目前城居定点医院联网259家，在社会保障卡未发放前居民可以持身份证、户口簿等有效证件到联网医院就医结算。（津社保医[2007]55号、津社保医[2008]17号）

在学校参保的学生儿童按照城镇居民基本医疗保险规定在异地就医或由于特殊情况（例如急诊留观或网络故障等）发生的全额垫付的医疗费票据，由学校或托幼机构负责归集、粘贴、填写报表并汇总，申报至所在区县分中心。分中心核对无误后，双方在交接表上签字确认，将医疗费用按照票据和明细录入城居医保支付系统，门特费用分中心审核并将住院费用转结算中心，待审核结算后，将需支付的费用拨付到参保学生儿童或其监护人的账户中。（2008年4月11日会议材料）

在劳服参保的居民按照城镇居民基本医疗保险规定在异地就医或由于特殊情况（例如急诊留观或网络故障等）发生的全额垫付的医疗费，将费用单据、费用明细、处方、出院小结、全额垫付医疗费用的说明等材料，向劳服中心（站）申报，由劳服中心（站）负责归集、粘贴、录入并汇总，申报至所在区县分中心。分中心核对无误后，双方在交接表上签字确认，门特费用分中心审核并将住院费用转结算中心，待审核结算后，将需支付的费用拨付到参保居民账户中。（街（镇）劳服中心医疗费申报及单据录入培训教材）

由参保人员或家属在门特登记时选择门特病治疗医院。参保患者可在城居门特病医疗费联网结算定点医院中选择一级、二级和三级综合医院以及专科医院各一家作为门特病治疗医院。参保人员应到选择的具有联网结算功能的门特病治疗医院就诊，方可享受门特病医疗费联网结算待遇。如需变更医院，应到所在分中心进行变更登记。（2008年4月11日会议材料）

参保人员进行门特登记时，应在按规定确定的门特诊断定点医院，由专科科室的指定医师按照确定的诊断标准提供符合门特病种的诊断，然后由参保人员进行门特登记。

在实现联网办理门特登记的医院，参保人员持社会保障卡（目前凭身份证、户口簿等有效证件）、检查结果、相关就诊记录及定点诊断医院的指定诊断医师开具的《天津市基本医疗保险门诊特殊病种登记审批表》（津社保医支字18号，简称门特登记表），直接在诊断医院的医保科通过网络实现门特登记。医院所在区县社保经办机构受理登记人员在72小时对网络传输的门特登记表进行审批确认，以备患者门特就医时医院查阅。（津劳社局发[2007]131号）

13、参保人员医疗费用发放采用什么方式？

为参保人员开立银行帐户，采用社会化发放方式。

街（镇）劳服中心工作人员受理参保人员申报的全额垫付医疗费时，通过计算机系统查询该人员是否属于首次申报全额垫付医疗费。对于首次申报的，为其打印《医疗费社会化发放开户通知书》（以下简称《开户通知书》）并加盖公章。

分中心工作人员受理学校或托幼机构统一报送的参保学生儿童全额垫付的医疗费时，通过计算机系统查询该人员是否属于首次申报全额垫付医疗费。对于首次申报的，要核对参保学生儿童身份证复印件（或户口本复印件），符合的通过操作系统为其打印《开户通知书》，并加盖分中心章。

参保人员（含参保学生儿童）或其委托人（含监护人）持《开户通知书》到协议银行营业网点办理开户。银行收到《开户通知书》后，为其开立存折或银行卡，开户成功后为参保人员提供《回执单》。参保人员将《回执单》交回街（镇）劳服中心，由劳服中心进行回执确认。街（镇）劳服中心每月将收到的纸介《回执单》报社保分中心医保科。自学校或托幼机构统一参保的学生儿童将《回执单》交回分中心，由分中心进行回执确认。

目前光大银行是社发银行。

参保人员持身份证、户口本到城镇居民联网结算定点医院就医，出示证件，医院核实参保人员身份，按城镇居民有关规定办理住院及门特联网登记及结算。

门特医疗费年度内起付标准为500元，最高支付限额和报销比例按照《规定》执行。参保人员在一个医疗年度内，分别发生住院和门诊特殊病治疗的，只自付一次门诊特殊病的起付标准费用。（津劳社局发[2007]131号）

17、学生儿童有意外伤害保险吗？

有。学生意外险适用于参加本市城镇居民基本医疗保险的各类中小学、大中专院校学生，包括托儿所、幼儿园、保育院参保的儿童。

学生意外是指学生因突发的、外来的、非本人意愿的意外事故和自然灾害造成的非疾病伤害、身故或者伤残等情形。由市劳动保障行政部门按照“委托管理，自负盈亏”的原则，委托商业保险公司管理。

①、意外伤害：学生发生的3000元以下的医疗费用，报销比例为80%。

②、意外伤残：学生因意外导致身体残疾的，视具体情况给予一次性补助，具体标准为，经鉴定伤残等级为4级的，补助10000元；伤残等级为3级的，补助15000元；伤残等级为2级的，补助20000元；伤残等级为1级的，补助25000元。

③、意外身故：学生因意外导致死亡的，一次性补助30000元。

参保学生发生意外伤害后，在医院所发生的医疗费用由个人垫付，诊治结束后，学生本人或家属可以直接也可以通过学校向承保商业保险公司申请理赔。

商业保险公司将单据统一归集后，对发生金额3000元以下的医疗费用，由学生意外伤害附加保险基金予以报销；对发生金额超过3000元的医疗费用，由商业保险公司分别按照学生意外险和城镇居民基本医疗保险有关规定，一次性支付相应待遇。其中，应由城镇居民基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与商业保险公司结算。（5月16日生育城居培训会材料）